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VOS BESOINS

Age de la personne nécessitant une assistance
 

Votre motif d’exonération  

Jours et horaires d’intervention souhaités :
     heures
     heures
     heures
     heures
     heures
     heures
     heures

Assistance requise (tâches à accomplir par l’auxiliaire de vie) : 


Cette assistance est-elle : 

(ex : vous vous êtes cassé le bras et ne pouvez plus vous laver seul(e) pendant 3 semaines et avez donc besoin des services de l'association pour cette période uniquement)

 
Dans quelle commune (ville) l’intervention doit-elle se dérouler ?  

 

VOS COORDONNÉES

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Nom

 

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Je souhaite être rappelé(e) par l’association pour obtenir plus d’informations

 

 

 

 

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